Genel Sağlık Sigortası'ndan Yararlanma Koşulları / İbrahim Işıklı

 1 Ekim 2008 tarihinden itibaren yürürlüğe giren Genel Sağlık Sigortası uygulaması ile tüm vatandaşların bir şekilde sosyal güvenlik şemsiyesi altına alınması amaçlanmaktadır. 18 yaşını doldurmamış olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, acil haller, iş kazası ile meslek hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, analık sebebiyle sunulacak sağlık hizmetleri, afet ve savaş ile grev ve lokavt halinde sunulacak sağlık hizmetleri için ilgililerde her hangi bir koşul aranmaksızın sağlık hizmetleri yerine getirilmektedir.

Bu haller dışında kalanlara sunulacak sağlık hizmetlerinde ise ilgililerin bazı koşulları yerine getirmiş olması aranmaktadır.
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için primi devlet tarafından ödenen kişiler (5510/60-(c) bendinde sayılanlar) ile 5510/60-(f) bendine göre SGK'dan gelir ve aylık alan kişiler dışındaki tüm genel sağlık sigortalılarının, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödeme gün sayılarının bulunması gerekmektedir.
Esasında Genel Sağlık Sigortası sistemine giren birinin sistemden çıkması ancak kapsamda olmayan istisnalar arasına girmesine veya Türkiye dışında ikamet etmesine ya da ölümüne bağlıdır. Bu haller dışında bir kişinin genel sağlık sigortasına dahil olduktan sonra sistemden çıkması mümkün değildir. Yalnızca kişinin sağlık yardımından faydalanabileceği yasal maddeler değişebilmektedir. Dolayısıyla sisteme girdikten sonra sağlık sunucusuna başvurulan tarihten önceki bir yıl içinde toplam 30 gün sağlık sigortası priminin aranmasının bir önemi yoktur. Zira kişi her halükarda 30 günlük prim şartını yerine getirmiş olacaktır.

Konuyu farklı bir şekilde açıklamak gerekirse; her hangi bir şirkette hizmet akdine tabi çalışan bir kişi çalışmaya başladıktan 30 gün sonra genel sağlık sigortası kapsamında sunulan sağlık hizmetlerinden faydalanmaya başlayacaktır. Genel sağlık sigortası kapsamına alınan bu kişinin kapsamdan çıkması için ya yurt dışında ikamet etmeye başlaması ya kanunda sayılan istisnalar arasına girmesi (örneğin askere gitmesi) ya da ölmesi gerekmektedir. Bu haller dışında genel sağlık sigortası kapsamında çıkmak mümkün değildir.
Bir kişinin işyerinde belli bir süre çalıştıktan sonra işten ayrıldığını varsayalım. Bu sefer işten ayrıldığı günden 10 gün sonra kişi başka bir işte çalışmaya başlamadığı takdirde geliri asgari ücretin üçte birinden fazla ise bu sefer 5510/60-(g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olacaktır. Dolayısıyla kişinin genel sağlık sigortalısı olacağı statü değiştiği halde kişi başka bir statüye göre genel sağlık sigortalısı olmaya devam edecektir. İşten çıktığı tarihten önce 90 gün prim ödeme gün sayısı olanlar işten çıktıkları tarihten itibaren 99 gün daha sağlık hizmetlerinden yararlanırlar. 100. günde ise genel sağlık sigortalılıkları sona erer. Bu durumda yukarıda da açıklandığı üzere en fazla durumuna göre 9 gün yada 99 gün genel sağlık sigortasına ara verebileceğinden geçmişe dönük bir yıl içinde her halükarda 30 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olacaktır.

Sağlık hizmet sunucusuna başvurulan tarihten önceki bir yıl içinde toplam 30 gün sağlık sigortası primi aranması ancak kişinin istisnalar arasına girdiğinde önem kazanacaktır. Şöyle ki; kişi hizmet akdine tabi çalışmakta iken 6 ay süreli kısa dönem askere gittiğinde askerden döndükten sonra yine 60'ıncı maddede sayılan durumlardan birine göre genel sağlık sigortalısı olmak zorundadır. Ancak daha önceki çalışmalarından dolayı 30 günden fazla genel sağlık sigortası primi ödemiş olacağından sağlık hizmetlerinden yararlanması için 30 gün beklemesine gerek kalmayacak ve sağlık hizmetlerinden faydalanabilecektir. Yeter ki, sigortalının işvereni, e-sigorta yoluyla, sigortalı hesap fişi yada aylık prim hizmet belgesi vermiş olsun.

Kaldı ki, askerlikte geçen süreler, hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süreler, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortalarından geçici iş göremezlik ödeneği alan sigortalının iş göremediği süreler ve sigortalının greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt yapması hallerinde geçen süreler, sağlık hizmeti sunucusuna başvurulduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödeme gün sayısı hesabında dikkate alınmamaktadır.

Ayrıca 60'ıncı maddenin birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı alt bendi (4/b kapsamında sigortalı olanlar) ile (g) bendine tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 30 günlük genel sağlık sigortası prim gün sayılarının olmasının yanı sıra, 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun'un 48'inci maddesine göre tecil ve taksitlendirilerek tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç, 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması gerekmektedir. 60 günden fazla prim borcu olan 4/b sigortalısının 18 yaşın altındaki çocukları için sağlık aktivasyonu yaptırılmış olması halinde 18 yaşından küçük çocukları (4/b sigortalısı 60 günden fazla borcu olsa dahi) sağlık yardımı alabilecektir.

İsteğe bağlı sigortalılar ile oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan ve (d) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olanların ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte, 30 gün prim ödeme koşulu ile birlikte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şart koşulmuştur.

(Kaynak: Dünya Gazetesi | 22.08.2012)

>> Duyurulardan haberdar olmak için E-Posta Listemize kayıt olun.

>> Uygulamalı Enflasyon Muhasebesi (171 Sayfa) Ücretsiz E-Kitap: hemen indir.

>> SGK Teşvikleri (156 Sayfa) Ücretsiz E-Kitap: hemen indir.

>> MuhasebeTR mobil uygulamasını Apple Store 'dan hemen indir.

>> MuhasebeTR mobil uygulamasını Google Play 'den hemen indir.