Maluliyet Tespit İşlemleri Yönetmeliği 01 Eylül Tarihinde Yürürlüğe Girecek SGK Genelgesini Yenilemeli / Vedat İlki

 Son günlerde 03.08.2013 tarihli RG yayınlanan MALULİYET TESPİTİ İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİ gereğince her gün yüzlerce soru almaktayız.

Bu alanda yazılanları da takip etmekteyiz.

 

Aslında konuyla ilgilenenler bu işlemlerin asıl dayanağının teknik olarak 11/10/2008 tarihli ve 27021 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinin çalışma gücü kaybı, vazife malullüğü, harp malullüğü ile erken yaşlanma durumlarının tespiti hükümlerine göre yapıldığını bilirler.

 

Konuyla ilgili  SGK tarafından yayınlanan 2011/49 sayılı Genelge ile Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Tespit İşlemleri , 01.09.2013 tarihli yönetmeliğe göre genelge düzenlenerek bu konuda çalışan memurlarını yönlendirilmesi gerekir.

 

YÖNETMELİĞİN DÜZENLENME AMACI:

 

Ø  551O SS ve GSSK

 

Ø  SSK-BAĞ-KUR-EMEKLİ SANDIĞI MENSUPLARINI

 

Ø  SSK-BAĞ-KUR-EMEKLİ SANDIĞI MENSUPLARININ BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUKLARI

 

Ø  SSK-BAĞ-KUR-EMEKLİ SANDIĞI MALUL ÇOCUKLARININ TESPİT EDİLMESİ

 

Böylece yönetmelik ile 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa göre sigortalı sayılanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları veya hak sahibi çocuklarını kapsıyor.

 

HANGİ HASTANELER RAPOR DÜZENLER:

 

1. Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastaneleri,

 

2.Devlet üniversite hastaneleri,

 

3.Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri,

 

Şayet yukarıdaki hastaneler sigortalıların ikamet ettikleri yerlerde olmazsa sağlık kurulu raporu düzenlemeye yetkili Sağlık Bakanlığı Devlet hastaneleri,

 

 

 

Belgelenmesi kaydıyla, herhangi bir üniversite hastanesi veya devlet hastanesinde; yoğun bakımda tedavisi devam eden ve yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyorsa yatmakta olduğu hastane,

 

Belgelenmesi kaydıyla yukarıdaki hastaneler dışında kalan yataklı sağlık hizmet sunucularında yoğun bakımda tedavisi devam ederken yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyanlara yatmakta olduğu hastaneler yetkilidir.

 

 

 

YURTDIŞINDA SÖZLEŞMELİ ÜLKELRDE ÇALIŞANLAR İÇİN

 

 

 

Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelerde çalışan müşterek sigortalıların maluliyet değerlendirmelerinde, sosyal güvenlik sözleşmesi yapılan akit ülkenin sigorta kurumunun belirlediği sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen raporlar esas alınır.

 

 

 

SAĞLIK KURULU RAPORLARI:

 

Sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu;

 

ü İç hastalıkları,

 

ü Göz hastalıkları,

 

ü Kulak-burun-boğaz,

 

ü Genel cerrahi veya ortopedi,

 

ü  Nöroloji veya ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarından oluşur.

 

 Değerlendirilecek hastalık, bu uzmanlık dallarının dışında ise ilgili dal uzmanının da kurulda bulunması şarttır. Kurulda bulunan hekimler birbirlerinin yerine karar veremezler.

 

 

 

Sadece bir organ ya da sistemi ilgilendiren hastalığı bulunanlar için sağlık kurulu, o hastalığı ilgilendiren branştan üç uzman ile oluşturulabilir.

 

 

 

Sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında aşağıda belirtilen hususlara yer verilir.

 

 Hastane adı,Sigortalı veya hak sahibinin adı, soyadı, sigorta sicil numarası, Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası, baba adı ve doğum tarihi,Raporun tarih ve sayısı,Hastaneye giriş ve çıkış tarihleri,Sigortalı ya da 15 yaşından büyük hak sahibinin son altı aylık mühürlü fotoğrafı, Sağlık kurulu raporunun düzenlenme nedeni.

 

Sağlık kurulu raporunun tıbbi değerlendirme bölümlerinde;

 

a) Kimlik tespiti ile gerekli muayene yapılarak, maluliyet talebine esas teşkil eden hastalıkların, ilgili branşlarca mevcut klinik durumunu açıklayan ayrıntılı muayenesi sonucu; muayene bulguları, dayanağı, tetkikler ve sonuçlar sağlık kurulu raporuna yazılır, tetkik raporlarının aslı ya da onaylı fotokopileri eklenir.

 

b) Muayeneye ilişkin test ve tetkik belgelerinde sigortalının adı, soyadı ve tetkik tarihi yazılır.

 

c) Tıbbi terimler kısaltılmaksızın yazılır.

 

ç) Mevcut hastalıklara ilişkin tetkikler, epikrizler, ameliyat notları, patoloji raporları ve benzeri belgelerin aslı veya resmi onaylı fotokopileri eklenir.

 

d) Sağlık kurulu raporları bilgisayar ortamında düzenlenerek sağlık kuruluna katılan hekimler tarafından imzalanır.

 

e) Sağlık kurulu raporları sadece durum bildirir nitelikte olup, raporların karar hanesinde “Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenecektir” ibaresi yazılır.

 

 

 

Bu maddede belirtilen hususların eksikliği veya yetersizliği durumunda sağlık kurulu raporunun verilecek karara esas teşkil edip etmeyeceği konusunda Kurum sağlık kurulu yetkilidir.

 

 

 

Kurum, sağlık kurulu raporlarını elektronik ortamda istemeye yetkilidir.

 

 

 

Sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporunda çalışma gücü kaybı veya engel oranı belirtilmiş ise bu oran Kurum sağlık kurulu kararlarında esas alınmaz.

 

 

 

SSK VE BAĞ-KUR İçin  Çalışma Gücü Kaybı Tespiti:

 

Ø  Sigortalıların çalışma gücünün en az %60’ını kaybedip kaybetmediklerinin tespitinde Yönetmelik Ek-1 Hastalık Listesi esas alınır.

 

Ø  Sigortalılık süresi içinde aşağıda yazılı;

 

a) Ek-1 Hastalık Listesi’nde belirtilen hastalıkların meydana geldiği,

 

b) Eski ve çalışmaya engel olmayan bir hastalığın, Ek-1 Hastalık Listesi’nde belirtilen seviyelere yükseldiği,

 

c) Çalışma gücünün en az %60’ını kaybetmiş haliyle ilk defa çalışmaya başlayan, ancak daha sonra ortaya çıkan farklı bir hastalık nedeniyle bu Yönetmelik hükümlerine göre çalışma gücünün en az %60’ını kaybettiği,

 

ç) İş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %60’ını kaybettiği,

 

Kurum sağlık kurulunca tespit edilen sigortalı malul sayılır.

 

 

 

%60 ÇALIŞMADAN ÖNCE VAR İSE MALUL SAYILMAZ

 

Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce sigortalının ;

 

ü Çalışma gücünün en az %60’ını kaybettiği ,

 

ü Önceden veya sonradan tespit edilirse ,

 

ü Sigortalı bu hastalık veya engeli sebebiyle malullük aylığından yararlanamaz.

 

 

 

BİRDEN FAZLA HASTALIK % 60 KAYIP İÇERİYORSA

 

 

 

ü Sağlık kurulu raporlarında birden fazla hastalık mevcut ise çalışma gücünün en az %60’ını kaybedip kaybetmediğine dair değerlendirmede en ağır sekel bulgu dikkate alınır ve Balthazard Formülü uygulanmaz.

 

ü Ancak, birden fazla hastalığın bir arada olduğu ve tedaviye rağmen çalışma olanağı vermediğine SGK  sağlık kurulunca karar verilenler malul sayılır.

 

 

DEVLET MEMURLARI İçin Çalışma Gücü Kaybı Tespiti:

 

Ø İlk defa çalışmaya başladığı tarihten sonra vücutlarında oluşan ve tedavi edilemeyen hastalıkları nedeniyle, çalışma gücünün en az %60’ını veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği SGK sağlık kurulunca tespit edilen sigortalı malul sayılır.

 

Ø Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce çalışma gücünün en az %60’ını veya vazifesini yapamayacak derecede meslekte kazanma gücünü kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilirse sigortalı bu hastalık veya engeli sebebiyle malullük aylığından yararlanamaz.

 

Ø Yedek subay veya er olarak ya da talim, manevra, seferberlik veya harp dolayısıyla görevleri ile ilgileri kesilmeksizin silah altına alındıkları dönemde malul olup, bu malullükleri asıl görevlerini veya işlerini yapmaya mani olmayanlar hakkında, bu hastalık veya engelleri sebebiyle malullük sigortasına ilişkin hükümler uygulanmaz.

 

Maluliyet kararlarında;

 

a) Sigortalıların çalışma gücünün en az %60’ını kaybedip kaybetmediklerinin tespitinde Ek-1 Hastalık Listesi,

 

b) Türk Silahlı Kuvvetleri bünyesinde çalışan askeri ve sivil personel ile askerlik görevi ile yükümlüleri için, 8/10/1986 tarihli ve 86/11092 sayılı Bakanlar Kurulu Kararıyla yürürlüğe konulan Türk Silahlı Kuvvetleri Sağlık Yeteneği Yönetmeliği,

 

c) İçişleri Bakanlığı Emniyet Genel Müdürlüğü bünyesinde çalışan personel için, 4/8/2003 tarihli ve 25189 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği,

 

ç) 10/6/2004 tarihli ve 5188 sayılı Özel Güvenlik Hizmetlerine Dair Kanun kapsamında çalışan ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununa tabi Koruma Güvenlik Görevlileri için belirlenen ve 7/10/2004 tarihli ve 25606 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özel Güvenlik Hizmetlerine Dair Kanunun Uygulanmasına İlişkin Yönetmelikte belirtilen sağlık şartları,

 

 

 

Vazife malullüğü halinde ise, 13/7/1953 tarihli ve 4/1053 sayılı Bakanlar Kurulu Kararıyla yürürlüğe konulan Vazife Malullüklerinin Nevileri ile Dereceleri Hakkında Nizamname,

 

esas alınır.

 

 

 

YÖNETMELİĞİN EK-1HASTALIK LİSTESİ MALÜL ÇOCUK ÖNEMLİ:

 

Ek-1 Hastalık Listesi’nde belirtilen hastalıkların meydana geldiği tespit edilen sigortalının hak sahibi veya bakmakla yükümlü olduğu çocuğu malul sayılır.

 

 

 

Sigortalıların ve Kadın Sigortalıların Malul Çocuklarının Başka Birinin Sürekli Bakımına Muhtaç Olduğu Durumlar Aşağıda Belirtilmiştir:

 

 

ü Kuadripleji, parapleji, dipleji ve sigortalının yaşamını kendi başına yürütmesine engel hemipleji veya merkezi sinir sisteminin sfinkter bozuklukları ile birlikte olan diğer hastalıklar.

 

ü Süreli veya sürekli ruh sağlığı ve hastalıkları kliniğinde kalmayı gerektiren ve tedavi edilemeyen psikotik hastalıklar.

 

ü İki gözde de yüzde yüz (tam) görme kaybı.

 

ü İki elin kaybı.

 

ü Bir kolun omuzdan ve bir bacağın kalçadan kaybı.

 

ü Her iki bacağın alttan en az 1/3’ünün kaybı.

 

ü Tedavisi olanaksız bir hastalıktan ileri gelen ağır beslenme bozuklukları ve kaşeksiler.

 

ü  Solunum yetmezliği nedeniyle yardımcı solunum cihazlarının sürekli kullanılması.

 

ü Giyinme, beslenme, fonksiyonel mobilite, bağırsak ve mesane bakımı, kişisel hijyen ve tuvalet ihtiyaçları gibi günlük

 

yaşam aktivitelerinin sağlanamaması.

 

ü Yukarıda tespit edilen hastalıklar dışında kaldığı halde tedavi edilemeyen, başka birinin sürekli bakımına muhtaç olan ağır hastalıklar.

 

AŞAĞIDAKİ KAYIPLAR İÇİN :

 

a) % 50 ilâ % 59 arasında olduğu anlaşılan sigortalılar, en az 16 yıldan beri sigortalı olmaları ve 4320 gün,

 

b) % 40 ilâ % 49 arasında olduğu anlaşılan sigortalılar, en az 18 yıldan beri sigortalı olmaları ve 4680 gün,

 

30/3/2013 tarihli ve 28603 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik esas alınır.

 

 

 

ERKEN YAŞLANMA

 

5510 sayılı Kanunda yaşlılık aylığı bağlanması için öngörülen yaş şartı dışındaki diğer şartları taşıyan ;

 

ü 55 yaşını dolduran sigortalıların;

 

ü  Dikkat, algı, bellek, kavrama ve soyutlama gibi işlevlerin kaybı olan bilişsel yaşlanma ile fizyolojik ve psikolojik yaşlanma hali tayin ve tespit edilenler, erken yaşlanmış sayılırlar.

 

 Yukarıdaki  tespitlerde;

 

ü Nöroloji, psikiyatri, fiziksel tıp ve rehabilitasyon,

 

ü İç hastalıkları, göğüs hastalıkları ve kardiyoloji başta olmak üzere ilgili branşlarca düzenlenen sağlık kurulu raporları esas alınır.

 

KONTROL ESASI:

 

Çalışma gücünün en az %60’ını kaybetmesi nedeniyle malul sayılanlar ile Kanunun 28 inci maddesinin 5 inci fıkrası kapsamında yaşlılık aylığı bağlanan sigortalılar;

 

a) Kurumca yürütülen soruşturma nedeniyle,

 

b) Maluliyete ilişkin Kurumca verilen karar gereği,

 

c) Malullük, vazife malullüğü aylığı bağlanmış sigortalıların, malullük durumlarında artma veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduklarına ilişkin talepleri halinde,

 

ç) İhbar ve şikayet halinde,

 

kontrol muayenesine tabi tutulabilir.

 

 

 

 Kontrol muayenesine istinaden yapılan değerlendirme sonucu gerekli görülen hallerde yeniden kontrol muayenesi istenebilir.

 

 

 

 Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca kontrol muayenesi kararı verilmesi halinde bu kontrol muayenesine ilişkin değerlendirme Kurum sağlık kurullarınca yapılır. Bu karara itiraz olması halinde konu, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca değerlendirilerek karara bağlanır.

 

 

 

İTİRAZ:

 

Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda değerlendirilmek üzere yapılan itirazlar, SGK sağlık kurulu kararlarının sosyal güvenlik il müdürlükleri veya sosyal güvenlik merkezlerince kararın ilgililere tebliğ edildiği tarihten itibaren 6 ay içerisinde yapılır.

 

 

 

Şimdi tüm bu değişikliklere göre yeni genelgenin düzenlenmesi gerekir.

 

 

 

01 Eylül gününden sonra SGK Müdürlükleri yoğun talep karşısında eski genelge ile işlem yapmaya zorlanacaktır.

(Kaynak: Alitezel.com | 26.08.2013)

>> Duyurulardan haberdar olmak için E-Posta Listemize kayıt olun.

>> Uygulamalı Enflasyon Muhasebesi (171 Sayfa) Ücretsiz E-Kitap: hemen indir.

>> SGK Teşvikleri (156 Sayfa) Ücretsiz E-Kitap: hemen indir.

>> MuhasebeTR mobil uygulamasını Apple Store 'dan hemen indir.

>> MuhasebeTR mobil uygulamasını Google Play 'den hemen indir.